DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

STIKes Namira Madina

Jl. Trans Sumatera Bukittinggi - Padang Sidempuan No.25, Gn. Tua Tonga, Kec. Panyabungan, Kabupaten Mandailing Natal, Sumatera Utara 22976

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap                           :

2. Jenis Kelamin                            :

3. Tempat Lahir                             :

4. Tanggal Lahir                            :

5. NIK                                                :

6. Agama                                         :

7. Alamat                                         :

Oktavia Ramadhani

Perempuan

bekasi

2006-10-05

3175104510061006

Islam

pondok melati

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah                           :

B. Nama Ibu                               :

2. Alamat

A. Alamat Ayah                        :

B. Alamat Ibu                            :

3. No Telp. / HP

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah                                       :

B. Ibu                                           :

 

Gumbak Nasution

khoirunnisah

 

pondok melati

pondok melati

 

081398479567

081287711862

 

wiraswasta

wiraswasta

 

SMA Sederajat

SMA Sederajat

Rektor

Orang Tua / Wali*

( Gumbak Nasution )

*PMB STIKes Namira Madina 2023 / 2024

Hubungi kami di nomor
(+62) 812-9494-2548

Kirim email ke kami
[email protected]

Kirim form pertanyaan melalui WhatsApp

Tutup